Alulírott kijelentem, hogy gyakorlom elállási/felmondási jogomat az alábbi termék/ek adásvételére vagy az alábbi szolgáltatás nyújtására irányuló szerződés tekintetében:
Megrendelés száma:………………………………………………………….
Termék megnevezése:……………………………………………………….
Szerződéskötés időpontja /átvétel időpontja: …………………………………………………………
A fogyasztó(k) neve: …………………………………………………………………………………
A fogyasztó(k) címe: …………………………………………………………………………………
A vételárat az eredeti az ügylet során alkalmazott fizetési móddal egyező kifizetéssel kérem.
A vételárat az alábbi bankszámlaszámra kérem visszautalni
(abban az esetben töltse ki, ha szeretné, hogy a vételárat banki átutalással fizessük vissza):
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….............................................................
A fogyasztó(k) aláírása: (kizárólag papíron tett nyilatkozat esetén)
…………………………………………………………………………………
Kelt: